Lupus Anticoagulans

De bepaling van lupus anticoagulans (afgekort LAC of LA) is onderdeel van de diagnostiek naar antifosfolipidensyndroom (APS) en tevens één van de drie laboratorium-criteria voor de vaststelling van deze diagnose. Aanwezigheid van lupus anticoagulans moet daarbij op twee momenten zijn vastgesteld, met een minimale tussentijdse periode van 12 weken. Lupus anticoagulans kan aanwezig zijn secundair aan systemische auto-immuunziektes, zogenaamd secundair APS (zoals bij SLE, de naam 'lupus anticoagulans' verklarend). Lupus anticoagulans kan ook aanwezig zijn in afwezigheid van een andere aantoonbare aandoening, zogenaamd primair APS.

De lupus anticoagulans diagnostiek bestaat uit functionele assays, waarin de verstorende invloed van antifosfolipide antistoffen op (onderdelen van) de stollingscascade in de secundaire hemostase gedetecteerd wordt.

Deze antifosfolipide antistoffen zijn gericht tegen fosfolipide-bindende plasma-eiwitten zoals beta-2-glycoproteine I (β2-GPI) of protrombine en  interfereren in vitro met de binding van stollingsfactoren op een fosfolipidenoppervlak: op deze manier veroorzaken ze een verlenging van de stoltijd. Zie ook anti-β2-GPI of anti-cardiolipine.

Vanwege de beperkte diagnostische effectiviteit voor lupus anticoagulans van individuele testen, wordt door de internationale richtlijn van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (DeVreese et al. 2020) aanbevolen om voor de analyse van lupus anticoagulans twee verschillende fosfolipideafhankelijke stollingstijdassays te gebruiken:

• de dilute Russell's viper venom time (dRVVT) vanwege zijn specificiteit en robuustheid
• en een aPTT assay (met laag gehalte fosfolipiden) vanwege zijn sensitiviteit voor lupus anticoagulans.

Voor beide assays wordt een drie-stapsprocedure uitgevoerd:

1. Een screeningtest
   De fosfolipideafhankelijke stollingstijdassay wordt uitgevoerd met het onverdunde plasma van de patiënt.
   • Wanneer een assay geen afwijkende stoltijd laat zien, stopt men na de screening test. Indien voor beide assays de screening negatief is, wordt de uitslag 'lupus anticoagulans negatief' gerapporteerd.
   • Bij een afwijkende stoltijd, wordt voor de betreffende assay de tweede stap ('mixing' test) uitgevoerd.
     
     
2. Een mengtest ('mixing test')
   In de screening test in stap 1 is een afwijkende stoltijd gedetecteerd. Dit kan veroorzaakt zijn door lupus anticoagulans, maar mogelijk ook door een stollingsfactordeficiëntie, een antistof tegen een stollingsfactor of medicatie.
   Ter uitsluiting van een stollingsfactordeficiëntie, wordt er een mengproef uitgevoerd voor de assay die een afwijkende stoltijd gaf. Hierbij wordt het plasma van de patiënt 1:1 gemengd met een plasma van een pool van gezonde personen; vervolgens wordt de assay opnieuw uitgevoerd.
   • Wanneer de stoltijd bij de mengproef normaliseert, is dat een aanwijzing voor een stollingsfactordeficiëntie (al dan niet veroorzaakt door medicatie)
   • Wanneer de stoltijd bij de mengproef niet normaliseert, is dat een aanwijzing voor een functionele remmer en wordt de derde stap uitgevoerd.
     
     
3. Een confirmatietest ('confirmatory test')
   In stap 1 en 2 is er aangetoond dat een remmer die aanwezig is in het plasma van de patiënt, zorgt voor een verlenging  van de stollingstijd van een fosfolipideafhankelijke assay. In stap 3 wordt onderzocht of deze remmer daadwerkelijk fosfolipideafhankelijk is.
   Hiervoor wordt aan het plasma van de patiënt een overmaat aan fosfolipiden toegevoegd. Deze overmaat aan fosfolipiden vangt de antifosfolipide antistoffen weg: de werking van een fosfolipideafhankelijke remmer wordt teniet gedaan en de stoltijd normaliseert.
   • Wanneer de stoltijd normaliseert, is de aanwezigheid van een fosfolipideafhankelijke remmer aangetoond: de conclusie voor de lupus anticoagulans diagnostiek wordt gerapporteerd als 'positief'. 
   • Wanneer de stoltijd niet normaliseert, moet er gezocht worden naar een andere oorzaak (niet-fosfolipide afhankelijke remmer of antistollingsmedicatie).

NB: in de meest recente ISTH richtlijn voor lupus anticoagulans detectie (Devreese et al. 2020) wordt geadviseerd om naast de mengtest altijd (eventueel tegelijkertijd) de confirmatietest uit te voeren. Protocollen voor lupus anticoagulans assays kunnen in de volgorde van deze testen per laboratorium verschillen.

• Juiste bloedafname van citraatbloed is een kritische stap: activatie van bloedplaatjes moet voorkomen worden, omdat mogelijk aanwezige antifosfolipide antistoffen weggevangen kunnen worden, mogelijk resulterend in een vals-negatieve uitslag.
• Het benodigde citraatplasma dient 'bloedplaatjesvrij' te zijn en daarvoor dubbel gecentrifugeerd te zijn.
• De aPTT gebruikt voor lupus anticoagulans detectie verschilt van de aPTT gebruikt in het routine stollingsonderzoek: de routine aPTT is relatief ongevoelig voor antifosfolipide antistoffen vanwege het hogere gehalte aan fosfolipiden. Op deze manier wordt de kans op detectie van incidentele en/of vals-positieve lupus anticoagulans uitslagen verkleint.
• Lupus anticoagulans kan tijdelijk aanwezig zijn als gevolg van infectie, maligniteit of door medicatie. Om te voldoen aan het laboratorium criterium positieve lupus anticoagulans voor de diagnosestelling APS is daarom vaststelling van een positieve lupus anticoagulans uitslag op ten minste twee momenten met minimaal twaalf weken tussentijd noodzakelijk. Voor het APS laboratorium criterium ‘positieve antistoffen’, zie anti-β2-GPI en anti-cardiolipine.
• De bepaling van lupus anticoagulans betreft een functionele assay, waarin het functionele effect van eventuele aanwezige antifosfolipide antistoffen op de stoltijd bepaald. Factoren die van invloed zijn op activiteit van deze stollingsfactoren (antistollingsmedicatie, zie ook hieronder; acute fase/infectie en zwangerschap) zijn potentieel storende factoren in de lupus anticoagulans assay en kunnen voor vals-positieve of vals-negatieve uitslagen zorgen.
  • In geval van zwangerschap wordt door de ISTH richtlijn 2020 aangeraden om het onderzoek postpartum te herhalen, idealiter 3 maanden postpartum, maar ten minste 6 weken.

 De bepaling van lupus anticoagulans betreft een functionele assay, waarin het verstorende effect van eventuele aanwezige antifosfolipide antistoffen op de stoltijd op basis van activiteit van stollingsfactoren gedetecteerd wordt. Antistollingsmedicatie, zoals vitamine K antagonisten, heparine (zowel ongefractioneerd als laag-moleculair gewichtsheparine, LMWH) en DOACs hebben invloed op deze stoltijdassays en kunnen resulteren in vals-positieve en vals-negatieve resultaten.

Idealiter wordt daarom lupus anticoagulans bepaling alleen uitgevoerd bij patiënten die geen antistollingsmedicatie gebruiken. Voor de DOACs is het mogelijk om deze uit het plasma te absorberen met actieve kooltabletten die voor de assay met het plasma worden gemengd (DOACstop of DOACremove).

Klinisch kan het echter relevant en noodzakelijk zijn om de lupus anticoagulans bepaling uit te voeren bij patiënten onder behandeling met antistollingsmedicatie.
In dat geval geeft de ISTH richtlijn 2020 de volgende overwegingen:

• Bij behandeling met vitamine K antagonisten: indien haalbaar, voer lupus anticoagulans bepaling uit 1 tot 2 weken na stoppen van de behandeling, met overweging van overbrugging met LMWH
• Bij behandeling met LMWH dient bloedafname plaats te vinden, indien haalbaar, minstens 12 uur na de laatste toediening van LMWH en zo kort mogelijk voor de volgende dosis. Daarbij wordt geadviseerd gelijktijdig de anti-Xa activiteit te controleren.
• Bij behandeling met DOAC: indien haalbaar om tijdelijk de behandeling te staken, dient bloedafname plaats te vinden minstens 48 uur na de laatste inname (later bij patiënten met verminderde nierfunctie). Daarbij wordt geadviseerd gelijktijdig de DOAC spiegel te controleren.